FAX用 ご注文書

プリントアウトし、下記内容をご記入のうえで送信願います。
FAX:072-813-4670 (24時間受付)
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●ご注文内容
商 品 名 商品単価 購入数













●お支払方法 (下記のいずれかに○印を付けてください。)

代金引換:商品お届けの際に、運送会社のドライバーにお支払ください。

                                        ニシヤスオ
銀行振込:三菱東京UFJ銀行 くずは支店 普通4866255 西 靖雄

●ご注文者
※FAX到着後、こちらからご注文確認メールを送信いたしますので、必ずEメールアドレスをご記入ください。
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●お届け先
※ご注文者と同様であれば記入不要 (お届け希望日または時間があればご記入ください。)
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